19 листопада 2017 Опубліковано в Статті до розгляду

ФАРМАКОЕКОНОМІЧНИЙ АНАЛІЗ ЕФЕКТИВНОСТІ ЕНДОСКОПІЧНОГО ГЕМОСТАЗУ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ВИРАЗКОВИМИ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНИМИ КРОВОТЕЧАМИ

Оцініть матеріал!
(0 голосів)

Резю­ме­

Вступ. Використання методів ендоскопічного гемостазу дозволило істотно знизити рівень від-критих оперативних втручань з приводу виразкових гастро-дуоденальних кровотеч. В умовах реформування медичної галузі постає питання економічного обґрунтування застосування ендоскопічного гемостазу в якості альтернативи хірургічному лікуванню.

Матеріали та методи. Проаналізовано 292 карти стаціонарних хворих пацієнтів, які лікува-лись з приводу виразкових гастродуоденальних кровотеч. Проведено порівняльний аналіз різних методів гемостазу, також проведено фармакоекономічний аналіз ендоскопічного гемостазу у порівнянні із оперативним втручанням.

Результати. Встановлено, що при проведенні ендоскопічного гемостазу частота рецидиву вдвічі нижча, ніж при проведенні суто консервативної терапії, а тривалість стаціонарного лікування – вдвічі менша, ніж при оперативному гемостазі.

Висновки. Ендоскопічний гемостаз є економічно більш вигідним у порівнянні із оператив-ним втручанням.

Вступ

Виразкові гастро-дуоденальні кровотечі (ВГДК) є     надзвичайно актуальною проблемою сучасної хірургії. Вони супроводжуються високою смертністю (до 20%) [2,5]. Післяопераційна летальність у після оперативних втручань з приводу профузних виразко-вих кровотеч складає 15-50%, а у пацієнтів із реци-дивними кровотечами цей показник сягає 80%[2,4].

Ендоскопічні методи дозволяють встановити джерело кровотечі у 72-98% випадків [3,4,5]. При цьому головними завданнями лікаря-ендоскопіста є оцінка активності кровотечі та стану гемостазу, за необхідності – проведення зупинки кровотечі або профілактика її рецидиву [3]. Використання методів ендоскопічного гемостазу дозволило знизити рівень відкритих оперативних втручань на 72%[2,3,5].

В  умовах реформування медичної галузі постає питання економічного обґрунтування застосування ендоскопічного гемостазу в якості альтернативи хірургічному лікуванню.

Мета дослідження

Мета дослідження – оцінити ефективність ендоскопічного гемостазу у пацієнтів з виразкови-ми гастродуоденальними кровотечами, а також провести фармакоекономічний аналіз з метою вибору найбільш економічно-обґрунтованого мето-ду гемостазу.

Матеріали та методи

В  ході дослідження проведено ретроспективний та проспективний аналіз 292 карт стаціонарних хворих. Пацієнти проходили стаціонарне лікування у клініці ендоскопічної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова на базі від-ділення абдомінальної хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М. І. Пирогова з приводу виразко-вої гастродуоденальної кровотечі. 195 пацієнтів були чоловічої статі (66,8%) та 97 – жіночої (33,2%). Середній вік пацієнтів склав 56,2±12,6 років: для чоло-віків – 54,0±11,2 років, для жінок – 62,9±14,3 роки.

В    якості консервативної терапії усі пацієнти отримували інгібітори протонної помпи, у більшос-ті випадків – пантопразол у дозі 40 мг двічі на добу внутрішньовенно краплинно. Противиразкова терапія у 71% випадків розпочиналась до проведен-ня первинної гастродуоденоскопії. У 40% випадків у консервативну терапію було включено М-холіноблокатор пірензепін у дозі 10 мг внутрішньом’язово двічі на добу. Також у схему консервативного лікування були включені гемоста-тичні препарати, компоненти та препарати крові, фармакологічні засоби корекції супутньої патології. Рецидив кровотечі зафіксовано у 38 пацієнтів (13,01%).

Первинна гастродуоденоскопія проводилась в середньому через 40 хвилин після госпіталізації пацієнта в стаціонар. Проведений ендоскопічний гемостаз був спрямований на зупинку кровотечі або профілактику її рецидиву. Серед методів ендоско-пічного гемостазу застосовувались ендоскопічна ін’єкційна терапія (8 випадків), аргоноплазмова коагуляція (12 випадків), кліпування судини (2 випадків), а також їх комбінації (3 випадків). У 10 пацієнтів була використана авторська методика ендоскопічної репаративно-гемостатичної ін’єкційної терапії (патент на корисну модель № 114893).

Хірургічне лікування з приводу профузної виразкової гастродуоденальної кровотечі або її рецидиву було проведено у 33 пацієнтів. Перевага надавалась органозберігаючим оперативним втру-чанням. Найчастіше хворі оперувались на другу добу перебування в стаціонарі, що відповідає часу розвитку рецидиву кровотечі.

Усі пацієнти, яким виконувались ендоскопічні або хірургічні втручання, мали клінічні ознаки гемо-рагічного шоку різного ступеня важкості та мали високий ризик рецидиву кровотечі (кількість балів за шкалою Rockall (1996) становила не менше 4).

З    метою порівняння ефективності кожного з методів лікування усіх пацієнтів було поділено на 3 групи: у першу увійшли 224 пацієнта, які отримува-ли суто консервативну противиразкову та гемоста-тичну терапію; у другу – 35 пацієнтів, яким прове-дено ендоскопічний гемостаз; у третю – 33 пацієн-та, прооперованих з приводу виразкової гастро-дуо-денальної кровотечі. Критеріями порівняння була частота рецидиву ВГДК, результат лікування та тривалість знаходження пацієнта в стаціонарі.

З      метою оцінки економічної ефективності ендоскопічних методів гемостазу у порівнянні із оперативними втручаннями було проаналізовано схеми лікування пацієнтів цих груп та визначено відповідну вартість 1 доби терапії. Також проаналі-зовано середню тривалість лікування пацієнтів, яким проводився ендоскопічний гемостаз чи опера-тивне лікування. З метою дослідження економічної ефективності методу лікування було застосовано аналіз вартість-ефективність. При цьому порівню-вались загальні витрати на весь обсяг медичних послуг залежно від типу лікування.

Для проведення аналізу «витрати–ефектив-ність» розраховано коефіцієнт «витрати–ефектив-ність» (cost–effectiveness ratio, CER) для кожного методу лікування, тобто витрати на одну одиницю ефективності, за формулою:

CER =(DC+IC)/Ef

де CER — коефіцієнт «витрати–ефективність»; DC — прямі витрати; IC — непрямі витрати; Ef — показник ефективності лікування.

Результати

Вік пацієнтів групи консервативного лікування склав від 19 до 96 років, в середньому 57,41±17,82 років. Із 224 пацієнтів першої групи рецидив кровотечі зафіксований у 34 випадках (15,18%). Летальність у цій групі пацієнтів склала 10,71% (24 померлих хворих). Середня тривалість перебування в стаціонарі хворих, які отримували суто консервативну терапію, склала 6,94±3,42 діб (від 1 до 22 діб).

Серед 35 пацієнтів, яким проведено ендоско-пічний гемостаз, рецидив кровотечі зафіксований у 4 випадках (11,43%). Летальність склала 5,71% (2 випадки). В стаціонарі пацієнти знаходились від 3 до 13 діб, в середньому 7,74±2,61 діб. Вік хворих цієї групи варіював від 23 до 84 років (58,51±16,73 років).

В   групі оперованих хворих середній вік склав 53,36±13,54 років (від 27 до 80 років). Рецидив кро-вотечі не зафіксований у жодному з 33 випадків. Померло 2 пацієнтів (6,06%). Час перебування у стаціонарі оперованих хворих склав 15,18±6,44 доби (від 9 до 43 діб).

З   метою наочності отримані результати зведені у таблицю 1.

Проаналізувавши схеми фармакологічного лікування пацієнтів групи ендоскопічного гемоста-зу було встановлено, що на стаціонарного лікуван-ня після проведення ендоскопічного гемостазу необхідно медикаментів та товарів медичного при-

Таблиця 1

Критерій порівняння Група консервативної Група ендоскопічного Група оперованих  
терапії (N=224) гемостазу (N=35) хворих (N=33)  
 
 
Вік, років 57,41±17,82 58,51±16,73 53,36±13,54  
 
Рецидив кровотечі, % 15,18 11,43 0  
 
Летальність, % 10,71 5,71 6,06  
 
Час перебування 6,94±3,42 7,74±2,61 15,18±6,44  
в стаціонарі, діб  
 
 

 

значення на суму 1873,50 грн. В групі оперованих хворих аналогічний показник склав 3318,12 грн. Для проведення процедури ендоскопічного гемос-тазу необхідно товарів медичного призначення на суму від 114,50 грн до 2100 грн (в середньому 555,72 грн). Для проведення оперативного втручан-ня необхідно медикаментів та товарів медичного призначення на суму 2040,74 грн. Розрахунок непрямих витрат базувався на показникові серед-ньої заробітної плати у Вінницькій області і склав 2620,8 грн для групи ендоскопічного гемостазу та 4914 грн для групи оперованих хворих.

Після розрахунку коефіцієнту «витрати–ефек-тивність» (cost–effectiveness ratio, CER), цей показ-ник для групи ендоскопічного гемостазу склав 5050,02 грн на одного пацієнта, а в групі оперованих хворих – 10272,86 грн на одного пацієнта. При аналі-зі не враховувалась вартість стаціонарного відеоен-доскопічного обладнання, а також вартість інстру-ментарію та обладнання операційної (у т.ч. наркоз-но-дихальної апаратури), оскільки вони є співроз-мірними за результатом аналізу ринкових цін.

Обговорення

Попарно проаналізувавши отримані результати встановлено, що середній вік пацієнтів усіх трьох груп не мав статистично достовірних відмінностей (t- критерій Стьюдента, р>0,05). Найнадійнішим методом гемостазу виявився гемостаз шляхом оперативного втручання: частота розвитку рецидиву кровотечі в групі оперованих хворих достовірно нижче, ніж в першій та другій групах пацієнтів (критерій χ2 з поправкою Йєйтса на безперервність, р<0,01). Статистично достовір-ної різниці у частоті рецидиву кровотечі між пацієн-тами першої та другої групи не виявлено (критерій χ2 з поправкою Йєйтса на безперервність, р>0,05). Летальність при проведенні суто консерватив-ної терапії виявилась вищою, ніж така при ендоско пічному гемостазі або оперативному втручанні. Проте статистично достовірної різниці встановлено не було (критерій χ2 з поправкою Йєйтса на безпе-рервність, р>0,05).

Тривалість перебування пацієнта в стаціонарі у першій та другій групах не мала достовірної різниці (t- критерій Стьюдента, р>0,05). Середня трива-лість перебування в стаціонарі оперованих пацієн-тів у 2 рази більша за аналогічний показник першої чи другої групи, проте статистично достовірної різ-ниці виявлено не було (t-критерій Стьюдента, р>0,05).

За результатами аналізу коефіцієнту «витрати– ефективність» пацієнтів групи ендоскопічного гемостазу та групи оперованих хворих встановлено, що значення CER у групі ендоскопічного гемостазу є    вдвічі нижчим, ніж у групі оперованих хворих. Таким чином, ендоскопічний гемостаз є економіч-но доцільнішим у порівнянні із оперативним втру-чанням з метою гемостазу.

Інші методи фармакоекономічного аналізу (наприклад, аналіз «витрати–корисність (утилітар-ність)», «витрати–вигода (користь)», розрахунок необчислювальної вигоди) не були проведені у зв’язку із відсутністю даних про тривалість тимчасо-вої непрацездатності пацієнтів після виписки зі ста-ціонару, відсутністю даних про кількість якісних років життя після застосування того чи іншого мето-ду лікування, відсутністю даних для обчислення валового дисконтованого доходу, що надходить від працюючої людини. Шляхом вирішення цієї про-блеми є введення Всеукраїнської або регіональної системи ведення та обліку медичної документації.

Висновки

При проведенні ендоскопічного гемостазу у хворих з ВГДК частота рецидиву кровотечі та летальність нижчі, ніж при проведенні суто консер-вативної противиразкової та гемостатичної терапії. Оперативне втручання – найнадійніший метод гемостазу, проте потребує вдвічі тривалішого стаці-онарного лікування у порівнянні з ендоскопічним гемостазом або консервативною терапією. За результатами аналізу «витрати–ефектив-ність» ендоскопічний гемостаз є економічно більш вигідним у порівнянні із оперативним втру-чанням.

Постає необхідність створення Всеукраїнської або регіональної системи ведення та обліку медич-ної документації.

Література

1. Фомін П. Д. Удосконалені алгоритми діагностики та Саратовский научно-медицинский журнал. 2014.
лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі. 3(10). С. 456-460.
Київ, 2012. 108 с. 4.  Yi Jiang, Yanhua Li, Hong Xu, Yang Shi, Yanqing Song,
2. Кондратенко П. Г., Раденко Е. , Жариков С. О. Yanyan Li. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding
Неблагоприятные исходы лечения больных с крово- requiring hospitalization. International Journal of Clinical
течением   хронических гастродуоденальных язв: and Experimental Medicine. 2016. 9(2). 4539-4544.
причины и пути их устранения. Украинский журнал URL: http://www.ijcem.com/files/ijcem0016204.pdf.
хирургии. 2014. 1(24). С. 111-115. 5.  Запорожан С. Ю. Причини несприятливих результа-
3. Шапкин Ю. Г., Потахин С. Н. Динамика основных тів операційного лікування у хворих із виразковими
показателей лечения язвенных гастродуоденальных гастродуоденальними кровотечами. Науковий вісник
кровотечений:  анализ  многолетних  наблюдений. Ужгородського університету. Медицина. 2013. 2(47).
С. 111-113.


REFERENCES

  1. Fomin P. D. (2012). Udoskonaleni algorytmy diahnostyky ta likuvannia hostroii shlunkovo-kyshkovoii krovotechi [Improved algorithms for diagnosis and treatment of acute gastrointestinal bleeding]. Kyiv, 108.
  1. Kondratenko P. G., Radenko E. E., Zharikov S. O. (2014). Neblagopriyatnie ishody lecheniya bolnyh s krovotecheniem iz khronicheskih gastroduodenalnyh yazv: prichiny i puti ih ustraneniya [Unfavorable outcomes of treatment of patients with bleeding of chronic gastroduodenal ulcers: causes and ways of their elimination]. Ukrainian Journal of Surgery, 1(24), 111-115.
  1. Shapkin Y. G., Potakhin S. N. (2014). Dinamika osnovnyh pokazateley lecheniya yazvennyh gastroduodenalnyh krovotecheniy: analiz mnogoletnih nabludeniy [Dynamics of the main indicators of treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding: analysis of long-term observations]. Saratov Scientific Medical Journal, 3(10), 456-460.
  1. Yi Jiang, Yanhua Li, Hong Xu, Yang Shi, Yanqing Song, Yanyan Li. (2016). Risk factors for upper gastrointestinal bleeding requiring hospitalization. International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 9(2), 4539-4544. Available at: http://www.ijcem.com/files/ijcem0016204.pdf.
  1. Zaporozhan S. Y. (2013). Prychyny nespryiatlyvyh rezultativ operaciinogo likuvannia u khvoryh iz vyrazkovymy gastroduodenalnymy krovotechamy [Causes of adverse outcomes of surgical treatment in patients with ulcerative gastroduodenal bleeding]. Scientific herald of Uzhgorod University. Medicine, 2(47), 111-113

Додати коментар


Захисний код
Оновити

Шаблоны Joomla с адаптивным макетом